ANALISIS BIAYA PELAYANAN RUMAHSAKIT BERBASIS STANDART PELAYANAN MEDIS SEBAGAI DASAR PENETAPAN TARIF DIAGNOSIS RELATED’S GROUP (CASEMIX)

Disampaikan Oleh :Atik Heru dan PMPK FK UGM

PENDAHULUAN

Organisasi selalu dihadapkan pada tekanan-tekanan yang ditimbulkan oleh perubahan cepat dan tak terduga dari lingkungannya. Saat ini, rumahsakit sebagai organisasi pelayanan kesehatan menghadapi tekanan berupa tingginya biaya operasional, terbatasnya sumberdaya, tuntutan terhadap peningkatan pelayanan kesehatan dan resiko yang ditimbulkan oleh kesalahan medis (medical error). Untuk dapat menjawab permasalahan-permasalahan tersebut, beberapa perusahaan penjamin seperti PT Askes, Jamsostek dan beberapa lembaga asuransi berusaha berinisiatif untuk saling terbuka dengan pemberi pelayanan kesehatan/Rumahsakit untuk menyamakan berbagai persepsi sehingga diperlukan kemampuan beradaptasi terhadap lingkungan baik pada organisasi lembaga penjamin / asuransi maupun pada unit pemberi pelayanan kesehatan melalui berbagai program, hal yang paling krusial adalah adanya manajemen perubahan (change management).

Penerapan manajemen perubahan dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yang diaplikasikan pada sejumlah proses dalam organisasi. Beberapa pendekatan yang biasa digunakan adalah 1) pengembangan organisasi (organizational development), 2) manajemen sistem informasi (information system management), 3) manajemen strategis (strategic management) dan 4) manajemen proses (process management). Dan yang [paling mendesak untuk dilakukan adalah pembenahan pada standart pelayanan medis dan analisis biaya pelayanan kesehatan yang real maupun standart yang seharusnya terjadi.Unit pelayanan kesehatan selalu didorong untuk dapat beroperasi secara efisien, dengan sumberdaya terbatas untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang prima. Beberapa studi, seperti survei yang dilakukan oleh Anderson Consulting terhadap 2752 manajer rumahsakit menunjukkan bahwa untuk meningkatkan kualitas layanan dan efisiensi biaya di rumahsakit, diperlukan prioritas-prioritas usaha yang merupakan prasyarat untuk mencapai tujuan tersebut yaitu adanya analisis biaya pelayanan yang benar-benar realistis yang harus ada sehingga bisa dipakai untuk menilai kinerja atau efisiensi dan adaya implementasi teknologi informasi untuk mendukung fungsi administratif dan fungsi layanan kesehatan sehingga semua proses bisa dilakukan secara cepat dan tepat, adanya usaha untuk mendorong efisiensi di unit layanan kesehatan dengan selalu melakukan kontrol biaya dan mereduksi beberapa biaya yang tidak value added, mendesain ulang prosedur pelayanan medis dan prosedur administrative, menggunakan protokol terapi dan dokumen asuh keperawatan serta, membentuk tim keperawatan multi disiplin.Beberapa Rumahsakit saat ini sudah memulai beberapa inisiatif bagi usaha peningkatan kualitas layanan dan efisiensi biaya kesehatan. Usaha-usaha untuk menciptakan efisiensi dan memperbaiki prosedur administrasi dan pelayanan medis telah ditempuh melalui kegiatan analisis dan penghitungan unit biaya (cost) layanan, penyusunan standar pelayanan medis dan pengembangan sistem informasi akuntansi. Namun hingga pada saat ini belum dilaksanakan inisiatif terpadu implementasi beberapa pengembangan sehingga bisa dikemas untuk menjadi guideline guna mewujudkan efisiensi biaya dan perbaikan mutu pelayanan kesehatan. Fenomena yang terjadi saat ini adalah biaya pelayanan kesehatan cenderung naik dari tahun ke tahun, terutama biaya pelayanan di rumah sakit. Kondisi ini dipicu oleh kenaikan harga obat, pemakaian teknologi canggih dan kasus-kasus supply induced demand yang terjadi akibat tidak adanya pedoman dan standar pelayanan medik yang pasti. Di sisi lain saat ini terjadi banyak perubahan di rumahsakit, khususnya rumahsakit pemerintah. Adanya desentralisasi, perubahan status RS menjadi PT, serta yang terakhir pelayanan keluarga miskin (gakin) di rumahsakit merupakan beberapa isu yang mempengaruhi pembiayaan pelayanan kesehatan di rumahsakit. Dampak peningkatan biaya pelayanan kesehatan tersebut sangat dirasakan oleh masyarakat pengguna jasa pelayanan kesehatan, lembaga pembayar dan penyelenggara pelayanan kesehatan (PPK) terutama rumahsakit. Dampak yang dirasakan oleh masyarakat konsumen antara lain harga-harga produk pelayanan kesehatan semakin tidak terjangkau. Dampak yang dirasakan oleh Jamsostek sebagai salah satu lembaga penjamin/pembayar biaya kesehatan di Indonesia adalah kesulitan menyediakan biaya sesuai kebutuhan PPK agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi pasien-pasien dari lembaga penjamin seperti Jamsostek dll. Salah satu kendala yang dihadapi adalah kurang memadainya biaya kesehatan yang diberikan lembaga penjamin atau kurang memadainya mutu pelayanan yang diberikan PPK. Sehingga hal ini seringkali memicu konflik antara Lembaga Penjamin dan rumahsakit. Beberapa lembaga penjamin menganggap rumahsakit tidak efisien dalam berbagai aspek termasuk menyangkut masalah mutu dan profesionalisme dokter. Masalah lain yang dihadapi adalah pembayaran pelayanan di rumahsakit yang sangat bervariasi antara rumahsakit yang satu dan lainnya. Hal ini disebabkan selain karena adanya standar pelayanan yang berbeda beda antar rumahsakit dan penggunaan sumber daya yang belebihan, juga oleh pengaruh industri obat yang akan mempengaruhi perilaku dokter dalam peresepan. Untuk itu perlu dicari suatu solusi untuk mengendalikan biaya pelayanan di rumahsakit melalui mekanisme pembayaran pra upaya. Pembayaran pra upaya (prospective payment system) adalah suatu cara pembayaran ke provider yang besarannya sudah ditetapkan sebelum pelayanan tersebut diberikan dengan memperhitungkan sumber daya yang digunakan. Salah satu bentuk pembayaran pra upaya yang saat ini sedang digalakkan adalah pembayaran berdasar tarif paket pelayanan esensial.Strategi baru dalam menyediakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin, adalah dengan dikembangkannya Paket Pelayanan Esensial (PPE). Dan untuk memperoleh hasil perhitungan tarif PPE, rumahsakit harus terlebih dahulu memiliki sistem informasi biaya yang baik dan telah menghitung unit cost atau telah melakukan analisis biaya pelayanan berbasis aktivitas secara detail pada setiap pelayanan ataupun per penyakitnya. Sehingga dimungkinkan bisa dilakukan analisis sensitivitas untuk memberikan alternative pembiayaan sebagai dasar negosiasi kepada stakeholder mengenai biaya yang terjadi atas muatan tarif PPE yang diberlakukan. Pembiayaan pelayanan kesehatan berdasar tarif PPE ini merupakan prasyarat dalam penggunaan dana PKPS BBM yang dikelola oleh rumah sakit. Dalam sistem jaminan kesehatan nasional, khususnya untuk menjamin kesehatan keluarga miskin dipersyaratkan tarif PPE sebagai dasar reimbursement klaim ke rumah sakit. Diharapkan dengan adanya tarif PPE, biaya pelayanan rumah sakit bisa lebih terkendali dan terjamin mutunya. Analisis biaya pelayanan berbasis aktivitas dan tarif PPE ini diharapkan sebagai langkah awal yang nantinya menjadi dasar tarif paket dengan model Diagnosis Related’s Group (DRG). Tarif paket ini pada dasarnya berusaha mendorong agar pihak dokter di rumahsakit menjadi sadar biaya (cost conscious) yaitu dengan cara membuat mereka menanggung sebagian risiko finansial. Seperti diketahui dengan model pembayaran sistem klaim yaitu menagih berapapun biaya yang telah dikeluarkan kepada perusahaan/asuransi, rumahsakit tidak menanggung risiko biaya apapun karena berapapun yang akan dikeluarkan akan dibayar. Oleh karena itu, perlu ada sistem yang akan membuat rumahsakit harus efisien dalam pelayanan, bila tidak maka pihak rumahsakit akan rugi. Caranya adalah dengan mempaketkan biaya pelayanan kesehatan berdasarkan diagnosis. Dengan demikian pihak rumahsakit diminta memprediksi obat dan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien-pasien dengan diagnosis atau kelompok diagnosis tertentu. SISTEM PENGHITUNGAN BIAYA BERBASIS CASEMIX DAN DRG’S SEBAGAI MODEL SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN IDEAL SAAT INI Casemix maupun DRG’s selama ini hanya merupakan keinginan dan cita-cita bagi pelayanan kesehatan di negara berkembang, termasuk Indonesia. Dengan alasan pembiayaan dan infrastruktur, sistem ini seakan sulit sekali terjangkau, pesimistis sebagian pakar bahwa sistem ini hanya milik negara maju. Dengan dikeluarkannya UU No 40 Tahun 2004 tentang SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional) telah memberikan angin segar (wind of change) pada perubahan pola pembayaran Rumahsakit ke depan, karena rumahsakit akan dibayar dengan sistem pembayaran di muka (pre – payment). Salah satu diantaranya adalah sistem DRG yang hingga saat ini belum banyak Rumahsakit, lembaga asuransi maupun stake holdernya yang memahami falsafah, konsep, metodologi, manfaat maupun perencanaan, proses dan implementasinya. Dengan sistem ini nantinya segala sesuatu seakan terasa mudah, adil dan memuaskan bagi berbagai pihak karena sistem ini akan memberikan penjaminan terhadap pasien akan kepastian biaya, mutu dan kecepatan serta ketepatan proses karena IT / SIRS sangat berperan besar. Namun sistem ini tentunya memerlukan berbagai kesiapan, mulai dari kesiapan SDM, komitmen terhadap budaya kerja, investasi teknologi dan keilmuan yang tidak sedikit. Namun setiap proses ke arah perbaikan perlu di mulai karena tidak akan pernah ada hasil tanpa permulaan. Dan Depkes sudah mencoba memulainya dengan menerapkan PPE sebagai jembatan menuju DRG’s dan memperkenalkan konsep ini ke berbagai Rumahsakit sejak beberapa tahun yang lalu. Namun, implementasinya terasa sangat sulit sekali hingga pada awal september 2005 tim dari Universitas Kebangsaan Malaysia dengan didampingi tim dari UGM dan UI diminta Depkes untuk mensupport perencanaan Depkes dengan uji coba pada 15 RSUP di Indonesia dengan model pendekatan yang paling mungkin bisa dilaksanakan, yang hingga pada saat ini sedang berproses. Casemix atau istilah populer lainnya Patient Classification System (PCS), adalah sistem yang mendeskripsikan perbedaan karakteristik kelompok-kelompok pasien. Secara lebih spesifik, sistem ini mengkaitkan beberapa karakteristik pasien dengan sumberdaya yang dikonsumsi. Kelompok pasien dikategorikan berdasarkan variasi karakteristik data, semisal: 1. Data klinis (contoh: diagnosis, prosedur)2. Data demografis (contoh: usia, jender)3. Data sumberdaya yang dikonsumsi (contoh: biaya, lama rawat inap) Tergantung dari karakteristik data yang digunakan untuk pengelompokan, hasil akhir dari pengelompokan pasien secara klinis akan mirip dan/atau homogen sesuai dengan sumberdaya yang dikonsumsi. Terdapat tiga fitur utama klasifikasi casemix:1. Kebermaknaan klinis: suatu kelompok seharusnya relatif homogen dalam penyajian masalah, proses keperawatan dan keluaran (outcome). Pasien di kelompok yang sama seharusnya memiliki kesan kesamaan klinis yang ditangkap oleh petugas pelayanan kesehatan yang merawat.2. Penggunaan sumberdaya secara homogen: kelompok-kelompok casemix seharusnya relatif homogen secara internal dan berbeda satu sama lain, dalam hal konsumsi sumberdaya. Maka dari itu, pasien dalam kelas yang sama kurang lebih memiliki biaya perawatan yang sama.3. Jumlah kelompok yang dapat dikelola: Suatu sistem klasifikasi juga mensyaratkan jumlah optimal kelompok. Idealnya, jumlah kelompk yang tepat, tidak terlalu sedikit atau terlalu banyak. Terlalu banyak kelompok berarti terdapat relatif sedikit perbedaan dalam biaya antara kelas dan relatif sedikit pasien dalam tiap kelas. Terlalu sedikit kelas akan menghasilkan sejumlah besar kasus-kasus tidak mirip ditempatkan dalam kelompok yang sama dimana perbedaan sebenarnya tidak nampak dan kebermaknaan klinis hilang. Seharusnya dilakukan cukup observasi di tiap kelompok sehingga akan dikenal kelompok-kelompok dengan kasus-kasus tidak mirip. Proses ini memastikan validitas internal di setiap kelompok (Hindle and Eagar, 1994). Analisis statistik dapat dilakukan untuk memeriksa adanya perbedaan antar kelompok relatif besar terhadap variasi internal. Maka dari itu pengembangan suatu klasifikasi casemix memerlukan kombinasi analisa statistik dan ketetapan klinis (Commonwealth Department of Human Services and Health, 1994). Casemix dapat mendeskripsikan aktifitas yang dilakukan oleh suatu rumahsakit serta membandingkannya dengan rumahsakit lain. Sistem klasifikasi casemix yang tepat memungkinkan untuk dapat melacak (dengan beragam tingkat keakuratan) biaya penyediaan pelayanan kesehatan pada beberapa kelompok pasien. Sistem ini memungkinkan rumahsakit untuk memahami pola karakteristik pemanfaatan sumberdaya dan mengidentifikasi pola kebiasaan serta dapat menyediakan informasi untuk pengelolaan sumber daya rumahsakit secara benar. Sampai saat ini telah dikenal beberapa jenis pendekatan pengukuran casemix, diantaranya adalah Disease Staging, Indexation, Information Theory, Patient Care Unit, CPHA List A dan Isocost Groups. Akan tetapi sistem casemix yang paling banyak dikenal saat ini adalah Diagnosis Related’s Group (DRG), yang biasa digunakan untuk mengelompokkan pasien rawat inap. DRG Klasifikasi Diagnosis Related’s Group (DRG) berasal dari Amerika Serikat, dimana DRG dikembangkan pada akhir tahun 1960 an oleh Prof. Bob Fetter di Universitas Yale. Sistem DRG didesain untuk mengelompokkan secara bersama pasien rawat inap akut yang secara klinis mirip dan memiliki kesamaan pola penggunaan sumberdaya. DRG menyediakan cara yang bermakna secara klinis untuk menghubungkan jumlah dan tipe pasien yang dirawat dengan sumberdaya yang digunakan. Kelompok DRG dihasilkan dari data diagnostik, prosedur dan demografis yang secara rutin dikumpulkan pada lembar rekam medis pasien rawat inap. Motivasi awal dari pengembangan DRG adalah menciptakan sebuah kerangka kerja untuk memantau kualitas pelayanan dan utilisasi pelayanan di rumahsakit, serta sebagai suatu cara untuk mengukur dan mengevaluasi keluaran (output) sektor pelayanan kesehatan. Tujuan tersebut baru tercapai tahun 1983 ketika HCFA-Medicare DRG (saat ini dikenal dengan CMS DRG) mulai digunakan sebagai bagian dari sistem pembayaran prospektif bagi pasien-pasien Medicare di Amerika Serikat (Fetter, 1999). Sejak dikenalkan pertama kali di Amerika Serikat, sistem klasifikasi DRG kemudian dikembangkan dalam beberapa variasi, dimana setiap varian memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing (Muldoon, 1999). Di Amerika Serikat telah dilakukan beberapa modifikasi dan revisi terhadap versi awal DRG (HCFA-Medicare DRG). Gambar. Perkembangan Modifikasi dan Revisi DRG . Untuk dapat digunakan secara lebih luas, New York State Department of Health (NYDH) bekerjasama dengan 3M Health Information Systems (3M HIS) memodifikasi HCFA-Medicare DRG menjadi All Patient DRG (AP-DRG) dengan menambah klasifikasi untuk kelompok pasien non-Medicare, kelompok neonatus dan kelompok pasien HIV. Dalam perkembangannya, HCFA-Medicare DRG berganti nama menjadi Center for Medicare and Medicaid (CMS) DRG, dan secara berkelanjutan direvisi, hingga saat ini telah mencapai CMS DRG versi 22 (s/d 30 September 2005). Sedangkan All Patient DRG (AP-DRG) direvisi menjadi All Patient Refined Diagnosis Related’s Groups (APR-DRG) dengan menambahkan empat subgrup sebagai usaha untuk mendeskripsikan secara lebih baik derajat keparahan penyakit yang diidap pasien. Kemudian pada awal tahun 2000 an, 3M Health Information Systems (3M HIS) mengembangkan International Refined-DRG (IR-DRG) sebagai respon terhadap komunitas internasional yang belum dapat mengembangkan grouper yang spesifik untuk negaranya. International Refined-DRG (IR-DRG) masih menggunakan logika dan struktur yang sama dengan sistem AP-DRG dan APR-DRG, akan tetapi mendukung baik pengkodean ICD-9-CM maupun ICD-10.
Gambar. Perkembangan Modifikasi dan Revisi DRG Hingga saat ini DRG menjadi metode pengelompokan episode pasien pasien rawat inap yang paling dikenal dan secara luas digunakan untuk penghitungan biaya, alokasi sumberdaya serta pembayaran (Sanderson, Anthony and Mountney, 1998). Tidak lama setelah HCFA-Medicare DRG digunakan sebagai suatu model sistem pembayaran prospektif Medicare di Amerika Serikat, beberapa negara diluar Amerika Serikat, seperti Kanada, Australia, Prancis dan negara-negara Skandinavia dengan cepat mengadopsi DRG dengan beragam tujuan. Gambar. Perkembangan Modifikasi dan Revisi DRG. Negara-negara tersebut, umumnya mengambil model pengembangan pengelompokan DRG Amerika Serikat dan memodifikasinya sesuai dengan pertimbangan klinis lokal dan analisis sumberdaya. Modifikasi ini biasanya mengikuti salahsatu dari tiga pendekatan berikut:1. Mengembangkan algoritma pengelompokan. Pendekatan ini menggunakan prinsip yang sama dengan model pengembangan pengelompokan di Amerika Serikat, akan tetapi sejak awal mengembangkan sendiri algoritma pengelompokan DRG berdasarkan data dari sistem pelayanan kesehatan di negara tersebut;2. Memetakan kode diagnostik dan kode prosedur. Pada pendekatan ini, kode diagnostik lokal dan kode prosedur lokal dipetakan ke sinonimnya di ICD-9-CM dan hasilnya dijalankan dengan grouper orisinil;3. Menggunakan kode diagnostik dan kode prosedur lokal. Pada pendekatan ini, kode diagnosis dan kode prosedur lokal/native menggantikan kode ICD-9-CD pada tiap kode definisi kelompok DRG. (Heavens J, 1999) Inggris merupakan contoh negara yang mengikuti pendekatan pertama. Melalui National Casemix Office, Inggris mengembangkan Health Resource Group (HRG) dengan algoritma pengelompokan yang secara statistik lebih koheren, klinis lebih relevan, dengan struktur kelompok pasien yang lebih sederhana jika dibandingkan dengan DRG dari Amerika. Selain itu, Health Resource Group (HRG) mempunyai kelebihan penerapan lebih luas, karena dapat digunakan tidak hanya terbatas pada kelompok pasien rawat inap, tetapi juga pada kelompok pasien rawat jalan dan kelompok pasien rawat rumah. (Heavens J, 1999) Australian National DRG’s (AN-DRGs) merupakan contoh bagi pendekatan kedua dan ketiga. Australia menggunakan dasar HCFA-Medicare DRG (sekarang dikenal dengan CMS DRG), dan melakukan modifikasi secara terus menerus. Beberapa bentuk proses perbaikan adalah mengganti HCFA Medicare DRG dengan AP-DRG sebagai native grouper, dan menggunakan Complicating Clinical Factors (CCFs) seperti usia, keganasan dan CC sebagai penaksir keparahan agar memenuhi kondisi lokal sistem pelayanan kesehatan di Australia. (Heavens J, 1999) Sebagai salahsatu variasi modifikasi dari HCFA-Medicare DRG, Australian National DRG’s (AN-DRGs) cukup banyak dievaluasi dan diadopsi oleh negara-negara lain. Selain digunakan oleh seluruh “health care agency” di Australia, AN-DRG dan AR-DRG juga diadopsi oleh Selandia Baru, Singapura dan Jerman sebagai metode pembayaran prospektif. Kekuatan utama AR-DRG terletak pada :1. dipakainya klasifikasi diagnosis dan klasifikasi prosedur berkualitas tinggi, 2. diterapkannya dengan baik diagnosis sekunder, 3. perbaikan secara progresif untuk memperbaiki kebermaknaan klinis (tidak hanya kesamaan biaya) sebagai hasil masukan secara terus-menerus dari para ahli serta, 4. ujicoba yang akurat dengan digunakannya sebagai dasar pembayaran selama lebih dari sepuluh tahun (Marušiè D. 2003).Akan tetapi minat beberapa negara untuk mengadopsi AR-DRG seringkali tidak direalisasikan, karena Pemerintah Australia sebagai pemilik hak cipta menetapkan biaya lisensi yang tinggi bagi negara yang akan menggunakan sistem klasifikasi AR-DRG. (Marušiè D. 2003) STUDI DAN PENERAPAN SISTEM PENGHITUNGAN BIAYA KESEHATAN BERBASIS DRG DI INDONESIA Sejumlah tulisan dan studi menerangkan pentingnya penerapan DRG di Indonesia. Akan tetapi belum pernah dilakukan ujicoba penerapan DRG di Indonesia. Hingga pada tahun 2005 DepKes bekerjasama dengan Rumahsakit dari Universitas Kebangsaan Malaysia mulai mencoba menerapkan sistem ini di 15 RSUP, Yang pada saat ini sudah memasuki tahun I selama masa pengembangan tahap pertama selama 4 (empat) tahun ke depan. Berbagai kendala dan harapan dengan keberadaan sistem dan kualitas tenaga yang ada di Rumahsakit, setidaknya telah menjadi pelajaran tersendiri dan memberi banyak pengalaman bagi proses pembelajaran bagi berbagai pihak untuk menuju pada sistem ideal yang diharapkan. Beberapa sumber menyebutkan hambatan teknis pelaksanaan ujicoba, terutama persyaratan kelengkapan data dan alat bantu pengelompokan DRG (DRG grouper). Dari hasil wawancara Waspada Online kepada Mentri Kesehatan Kabinet Gotong Royong, Ahmad Sujudi (Sujudi A, 2004), didapatkan poin-poin sebagai berikut: · Selama ini metode pembayaran pemberi pelayanan kesehatan DRG Diagnostic Related Group (khususnya rumah sakit) masih dalam taraf pengembangan. Upaya pengembangan DRG yang dilakukan secara konvensional dengan studi analisis sulit dilakukan karena ketidak sempurnanya rekam medik dan standar pelayanan termasuk satuan biaya.· Pelaksanaan DRG sebagai standar tarif rumah sakit di Indonesia telah dijajaki sejak tahun 1995, nemun secara lebih intensif baru dibahas pada tahun 2000. Karenanya pengambangan DRG saat ini dilakukan dengan upaya “short cut, yaitu adopsi DRG yang dianut beberapa negara tetangga (Australia, Singapura) untuk selanjutnya dilakukan penyesuaian kasus, bauran kasus dan satuan biaya.· Untuk maksud tersebut, telah dibentuk Tim pengembangan DRG dengan upaya short cut terdiri dari lintas sektoral dan lintas program, profesi terkait (Depkes, IDI, profesi lain, Perhimpunan Rumah sakit, dan lain-lain). · Untuk dapat terlaksananya penyusunan DRG ada beberapa prasyarat yang harus dipenuhi oleh rumah sakit diantaranya; harus ada prosedur baku (Profesional Conduct), Harus ada kesepakatan tindakan apa dan kasus apa serta menjadi kewenangan siapa, kesepakatan penentuan bobot tindakan, tersedianya rekam medik yang lengkap dan benar, serta perhitungan unit cost.· Penyusunan DRG memang bukan hal yang mudah, lengkah yang harus ditempuh masih cukup panjang dan masih memerlukan effort, baik biaya maupun pemikiran yang harus disediakan. Sebagai langkah antara, maka Depkes telah mengembangkan pola tarif di rumah sakit berdasarkan Paket Pelayanan Esensial (PPE) yang diharapkan dapat dijadikan sebagai embrio DRG yang saat ini dipakai dalam pelaksanaan program PKPS-BBM.Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Trisnowibowo H di Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan (Trisnowibowo H, 2001), didapatkan poin-poin sebagai berikut:

• Pada dasarnya pengelompokkan ini berdasarkan ICD-10 yang notabene adalah pengelompokkan secara internasional yang mungkin tidak cocok dengan klasifikasi penyakit yang terdapat di Indonesia, dengan demikian perlu dikembangkan suatu perangkat pengelompokkan pasien rawat inap rumah sakit yang akut dengan diagnosa utama sejenis berdasarkan ICD-10 yang sudah disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Indonesia.
• Pengembangan DRGs selanjutnya adalah pekerjaan besar yang memerlukan waktu panjang serta biaya yang besar dan melibatkan berbagai disiplin ilmu, diperlukan uluran tangan Departemen Kesehatan sebagai pemandu dalam kerja besar tersebut. Pengembangan ini berdasarkan ICD-10 yang sudah disesuaikan dengan situasi dan kondisi Indonesia serta didukung institusi pendidikan tinggi bidang kedokteran bersama-sama dengan organisasi profesi di bidang kedokteran juga menyusun dan mengembangkan “standard operating procedures “ layanan medis akut rumah sakit.
• Tahapan berikutnya adalah penyelenggaraan pilot project dengan jumlah sampel rumah sakit terbatas untuk uji coba pengelompokan berdasarkan diagnosa sejenis, baru kemudian dilakukan perhitungan biaya dengan menggunakan “cost and service” versi Indonesia.

BIAYA LAYANAN KESEHATAN STANDART SEBAGAI PRASYARAT PENERAPAN SISTEM CASEMIX / DRG’S DI INDONESIA Sistem DRG, sebagai salah satu metode casemix, merupakan suatu metode pengelompokan kasus yang dapat digunakan sebagai acuan estimasi biaya layanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien. Dalam hal ini, DRG akan dipandang sebagai sebuah objek perhitungan biaya. Terminologi biaya layanan dalam pembahasan ini adalah besaran nilai rupiah yang dikeluarkan atau dibayarkan oleh pasien maupun penjamin pasien atas suatu tindakan atau episode perawatan pasien kepada rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan. Terminologi biaya dari sudut pandang pasien sebagai pembeli layanan tersebut diatas, seringkali rancu dengan terminologi biaya dari sudut pandang rumah sakit sebagai pembeli sumber daya. Kandungan biaya pada terminologi biaya layanan kesehatan dari sudut pandang pasien sebagai pembeli layanan tentu lebih luas dibanding kandungan biaya pada terminologi biaya perawatan dari sudut pandang rumah sakit sebagai pembeli sumber daya. Pada sudut pandang rumah sakit sebagai pembeli sumber daya, kandungan biaya mencakup besaran nilai rupiah yang dikeluarkan rumahsakit atas konsumsi seluruh sumber daya yang digunakan baik yang bersifat recurrent cost maupun capital cost dalam aktivitas-aktivitas operasional maupun non-operasional rumah sakit dalam rangka penyediaan layanan kesehatan. Sedangkan kandungan biaya jika ditinjau dari sudut pandang pasien sebagai pembeli layanan kesehatan, biaya mencakup besaran nilai rupiah yang dibutuhkan sebagai nilai ganti ekonomis atas layanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit, baik yang dibayar oleh pasien langsung (out of pocket), penjamin (insurance), maupun subsidi. Cakupan biaya yang terakhir lebih mengacu pada besaran tarif yang dikenakan rumah sakit atas layanan kesehatan yang disediakannya, yang tidak lain adalah sumber pendapatan rumah sakit. Elemen yang terkandung dalam tarif adalah biaya (sudut pandang rumah sakit sebagai pembeli sumber daya) dan margin. Margin adalah selisih antara tarif dan biaya. Nilai margin dapat bernilai positif, yaitu tarif lebih besar dari biaya atau seringkali disebut gain, namun dapat pula bernilai negatif, yaitu tarif lebih kecil dari biaya atau disebut loss. Skema biaya layanan kesehatan ini dapat dilihat pada bagan di bawah ini : Bagan . Skema Biaya Layanan Kesehatan Biaya Layanan Kesehatan : Sudut Pandang Rumah Sakit sebagai Pembeli Sumber Daya Perhitungan biaya layanan kesehatan pada sudut pandang rumah sakit sebagai pembeli sumber daya dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan. Dua pendekatan perhitungan biaya yang sering digunakan adalah pendekatan cost modelling (seperti Yale Cost Model) dan pendekatan individual patient costing atau clinical costing[1]. Cost modelling merupakan penjabaran dari metode perhitungan biaya melalui pendekatan top down, sedangkan clinical costing merupakan penjabaran dari metode perhitungan biaya melalui pendekatan bottom up. Kedua pendekatan dalam metode perhitungan biaya tersebut dapat diadopsi untuk mengestimasi biaya rata-rata masing-masing DRG dan dalam menentukan bobot biaya (cost weights). Pendekatan Atas Bawah (Top Down Costing) Pendekatan Cost modeling, sebagai penjabaran top down costing, menggunakan beberapa indikator untuk mengalokasikan seluruh biaya, termasuk biaya overhead, ke masing-masing DRG[2]. Metode ini menggunakan informasi utama dari rekening atau data keuangan rumah sakit yang telah ada. Langkah pertama adalah mengidentifikasi pengeluaran-pengeluaran rumah sakit yang terkait dengan penyediaan layanan rawat inap. Langkah selanjutnya adalah mengklasifikasikan pengeluaran-pengeluaran tersebut ke masing-masing cost center seperti bangsal rawat inap (wards), gaji dan jasa medis tenaga medis dan paramedis (medical salaries), ruang operasi (operating room), bahan dan barang farmasi (pharmacy), radiologi (radiology), patologi (pathology), dan pekerja sosial serta unit-unit biaya lain yang terkait dengan penyediaan layanan kesehatan[3]. Pada pendekatan ini, biaya per pasien akan terdistribusi sesuai bobot pelayanan yang telah ditetapkan sebelumnya (service weights) berdasarkan nilai relatif masing-masing komponen biaya perawat, patologi, pencitraan (imaging), perawatan intensif (ICU), dan biaya ruang operasi untuk seluruh DRG. Seluruh biaya overhead secara bersama-sama akan dialokasikan berdasarkan lama rawat (length of stay) pasien. Beberapa peneliti mengungkapkan bahwa untuk mengaplikasikan top down costing, terlebih dahulu perlu mengidentifikasi unit-unit yang ada di dalam rumah sakit sesuai struktural organisasi operasional rumah sakit. Secara umum, unit-unit yang ada di rumah sakit dapat dikategorikan ke dalam pusat biaya overhead (overhead cost centres), pusat biaya perantara (intermediate (ancillary) cost centres), dan pusat biaya pelayanan pasien (patient care (Final) cost centres)[4]. Pusat biaya overhead terdiri dari unit-unit yang menghasilkan produk dan/atau jasa bagi unit-unit pusat biaya lain dan tidak menggunakan produk dan/atau jasa dari unit pusat biaya lain (atau tidak menerima alokasi biaya dari unit lain). Pusat biaya perantara terdiri dari unit-unit yang menghasilkan produk dan/atau jasa untuk mendukung operasional unit-unit pusat biaya lain (yaitu, unit pusat biaya pelayanan pasien). Berbeda dengan unit-unit pusat biaya overhead, unit-unit pusat biaya perantara dalam aktivitas operasionalnya menggunakan produk dan/atau jasa dari unit pusat biaya overhead, sehingga unit-unit pusat biaya ini menerima alokasi biaya dari unit pusat biaya overhead. Terakhir, pusat biaya pelayanan pasien (final) terdiri dari unit-unit yang menghasilkan produk dan/atau jasa yang langsung digunakan oleh pasien, sebagai pengguna produk dan/atau jasa akhir. Unit-unit pusat biaya pelayanan pasien dalam aktivitas operasionalnya menggunakan produk dan/atau jasa yang dihasilkan oleh unit pusat biaya perantara dan unit pusat biaya overhead, sehingga unit pusat biaya ini akan menerima alokasi biaya dari unit pusat biaya overhead maupun unit pusat biaya perantara sesuai produk dan/atau jasa yang digunakan. Ilustrasi keterkaitan antar pusat-pusat biaya dan kerangka kerja pendekatan top down costing di atas dapat dilihat pada bagan berikut ini. Bagan . Keterkaitan antar pusat-pusat biaya dalam kerangka top down costing Bagan . Kerangka kerja pendekatan top down costingPendekatan Bawah Atas (Bottom Up Costing) Pendekatan Clinical costing, sebagai penjabaran metode bottom up costing, mencakup pengumpulan data tentang layanan-layanan yang diterima oleh pasien secara individual, seperti patologi, radiologi, fisioterapi, dan keperawatan. Data-data tersebut selanjutnya akan dikonversikan ke dalam nilai biaya per pasien menggunakan ukuran-ukuran relatif antara elemen-elemen biaya dan jenis- jenis layanan. Penentuan ukuran-ukuran ini kadang tidak didapatkan dari pengumpulan data di rumah sakit, maka terkadang dikembangkan nilai ukuran relative value units (RVUs). Salah satu metode bottom up costing yang banyak digunakan adalah activity based costing (ABC). ABC adalah suatu metodologi pengukuran biaya dan kinerja atas aktivitas, sumber daya, dan objek biaya[5]. ABC memilik dua elemen utama, yaitu pengukuran biaya (cost measures) dan pengukuran kinerja (performance measures). Sumber daya-sumber daya ditentukan oleh aktivitas-aktivitas yang dilakukan, sedangkan aktivitas-aktivitas ditentukan berdasarkan kebutuhan yang digunakan oleh objek biaya. Konsep dasar ABC menyatakan bahwa aktivitas mengkonsumsi sumber daya untuk memproduksi sebuah keluaran (output), yaitu penyediaan layanan kesehatan. Melalui pemahaman konsep ABC tersebut di atas, keterkaitan antara service lines, tarif, sumber daya, dan biaya yang dikeluarkan penyedia sumber daya dalam kerangka interaksi antara pengguna layanan, rumah sakit, dan penyedia sumber daya dapat diilustrasikan seperti pada bagan berikut ini.Bagan . Keterkaitan antara service lines, tarif, sumber daya, dan biaya Pada dasarnya langkah-langkah perhitungan biaya dalam metode ABC terdiri dari tiga langkah utama. Pertama, mengumpulkan data mengenai aktivitas seluruh unit dalam rumahsakit yang mendukung output. Kedua, mengembangkan pola keterkaitan antara aktivitas-aktivitas tersebut terhadap masing-masing output. Ketiga, mengembangan perhitungan biaya atas aktivitas-aktivitas kepada output. Ilustrasi tiga langkah mendasar dalam ABC tersebut dapat dilihat dalam bagan 2.2.5. Dalam banyak kasus, biaya-biaya terkumpul pada sebuah unit dan untuk mengkaitkan biaya–biaya dengan aktivitas-aktivitas membutuhkan suatu metodologi pengalokasian yang spesifik. Tiga langkah mendasar tersebut digunakan dalam mengimplementasikan sebuah sistem dimana unit-unit pelayanan (units of service), program-program (programs), dan pusat-pusat pertanggungjawaban (responsibility centers) menjadi fokus bagi manajemen dalam mengakumulasi biaya. Bagan . Tiga Langkah Dasar perhitungan biaya metode ABC dan Fokus Manajemen Dalam terminologi akuntansi biaya, area-area dimana biaya-biaya dikelompokkan bersama disebut cost pools[6]. Jika fokus akumulasi biaya oleh manajemen adalah sebuah unit pelayanan, contohnya laboratorium, maka unit pelayanan tersebut akan menjadi sebuah cost pool. Jika fokus akumulasi biaya oleh manajemen adalah sebuah progam, maka program tersebut akan menjadi sebuah cost pool. Cost pool sering digunakan dalam sebuah proses akumulasi dua tahap (two-stage accumulation process) dalam ABC. Sebagai contoh :

1. Tahap pertama, biaya-biaya atas sumber daya-sumber daya pendukung ditelusur ke masing-masing sumber daya, pengembangan menjadi beberapa cost pool.
2. Tahap kedua, masing-masing cost pool dialokasikan ke masing-masing produk-produk dan jenis-jenis pelayanan. Alokasi cost pool ditentukan berdasarkan seberapa besar masing-masing produk dan jenis pelayanan secara spesifik mengkonsumsi aktivitas.

Namun, dalam pengembangan ABC, tidak semua orang menggunakan prosedur cost pool. Ada yang memiliki pandangan lain mengenai cost driver yang menjelaskan bahwa :

1. Pemicu sumber daya (resource drivers) sebagai mekanisme yang digunakan untuk menentukan biaya sumber daya-sumber daya ke masing-masing aktivitas, dan
2. Pemicu aktivitas (activity driver) sebagai mekanisme untuk menentukan biaya aktivitas-aktivitas ke masing-masing produk atau jenis pelayanan.

Namun apapun mekanisme yang digunakan baik cost pool maupun resource and activity driver, hal utama yang harus digarisbawahi adalah bahwa prinsip dalam ABC harus selalu mempertimbangkan “Products consume activities and activities consume resources” (Produk-produk mengkonsumsi aktivitas-aktivitas dan aktivitas-aktivitas mengkonsumsi biaya)⁶. Ilustrasi kerangka mekanisme kerja dalam metode ABC dapat dilihat pada bagan berikut ini. Bagan . Kerangka dan prinsip kerja activity based costing Biaya Layanan Kesehatan : Sudut Pandang Pasien sebagai Pembeli Layanan Kesehatan Biaya layanan kesehatan jika ditinjau dari sudut pandang pasien sebagai pembeli layanan kesehatan, biaya mencakup besaran nilai rupiah yang dibutuhkan sebagai nilai ganti ekonomis atas layanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit, baik yang dibayar oleh pasien langsung (out of pocket), penjamin (insurance), maupun subsidi. Jika terminologi ini ditinjau dari sudut pandang rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan, maka biaya layanan kesehatan yang dimaksud di sini tidak lain adalah tarif (charge) yang dikenakan rumah sakit atas layanan kesehatan yang diberikannya. Beberapa peneliti telah menggunakan nilai billing (tarif) sebagai proksi pengukuran biaya layanan kesehatan[7]. Permasalahan yang terjadi, seringkali billing (tarif) berbeda dengan biaya aktual yang dikeluarkan rumah sakit sebagai pembeli sumber daya. Selisih beda tersebut disebut margin. Jadi, pada dasarnya elemen yang terkandung dalam tarif adalah biaya (sudut pandang rumah sakit sebagai pembeli sumber daya) dan margin. Nilai margin dapat bernilai positif, yaitu tarif lebih besar dari biaya atau seringkali disebut gain, namun dapat pula bernilai negatif, yaitu tarif lebih kecil dari biaya atau disebut loss. Manajemen rumah sakit diharapkan telah mempertimbangkan besar biaya yang dikeluarkan rumah sakit dalam menyusun tarif. Sehingga besaran tarif yang dihasilkan cukup representatif untuk menggambarkan besarnya nilai ganti ekonomis yang diinginkan rumah sakit. Pasien, asuransi, dan pemerintah, sebagai pembeli/penyedia dana layanan kesehatan, berkepentingan untuk mendapatkan kepastian atas nilai ganti ekonomis yang harus mereka keluarkan atas layanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit. Besaran nilai ganti ekonomis atas layanan kesehatan yang telah diberikan tersebut oleh manajemen rumah sakit telah direpresentasikan dalam nilai tarif layanan kesehatan. Jika dilihat dari sudut pandang pembeli/penyedia dana layanan kesehatan, mekanisme transfer atas nilai ganti ekonomis antara pembeli layanan kesehatan kepada penyedia layanan kesehatan sering kali disebut sistem pembayaran layanan kesehatan. Secara umum, sistem pembayaran layanan kesehatan dapat digolongkan menjadi dua, yaitu sistem pembayaran prospektif dan sistem pembayaran retrospektif[8]. Sistem pembayaran prospektif adalah suatu sistem dimana besaran nilai pembayaran atas suatu layanan disusun atau ditetapkan sebelum layanan diberikan. Sistem pembayaran retrospektif adalah suatu sistem dimana besaran nilai pembayaran atas suatu layanan disusun atau ditetapkan setelah layanan diberikan. Sistem kelompok diagnosa terkait (Diagnostis Related Groups) merupakan salah salah satu model sistem pembayaran prospektif. Sistem pembayaran yang terjadi di Indonesia saat ini adalah fee-for-services dan sistem per diem. Sistem ini merupakan salah dua model sistem pembayaran yang cenderung retrospektif. Jumlah seluruh tarif atas layanan-layanan yang diterima pasien untuk satu episode perawatan atas suatu kelompok diagnosa terkait (DRG), tidak lain adalah representasi proksi biaya layanan kesehatan yang dikeluarkan pasien, asuransi, dan pemerintah sebagai nilai ganti ekonomis atas suatu paket layanan kesehatan kepada seorang pasien penderita serangkaian kelompok diagnosa tertentu. Hanya saja margin yang terkandung dalam tarif tersebut bukanlah margin antara paket biaya aktual dan tarif paket per DRG, melainkan margin gabungan dari seluruh margin antara biaya aktual dan tarif per jenis pelayanan yang diterima seorang pasien dalam satu episode perawatan tententu. Sebagai ilustrasi atas argumen ini, dapat dilihat pada bagan berikut : Bagan. Kerangka pembebanan biaya layanan kesehatan kepada pengguna layanan (pasien) pada pola fee-for-services Bagan. Kerangka pembebanan biaya layanan kesehatan kepada pengguna layanan (pasien) pada pola DRG Kesiapan sistem pendataan, administrasi dan keuangan serta cost culture pada lembaga pemberi pelayanan kesehatan / Rumahsakit akan merupakan kekuatan yang besar sehingga sistem yang ideal akan bisa dijalankan. Namun demikian berbagai pihak harus membuat terobosan-terobosan untuk memulai pada tahap awal sebagai jembatan-jembatan menuju pada sistem yang ideal. Melalui berbagai kemungkinan aplikasi yang bervariasi pada industri-industri pelayanan kesehatan maupun dalam pengembangan program-program terpadu di sektor kesehatan. Hal ini akan memberi jalan pada kemungkinan suatu terobosan baru pada ilmu pembiayaan untuk pelayanan kesehatan yang unggul dan seharusnya berjalan pada industri pelayanan kesehatan yaitu sistem penghitungan biaya pelayanan standart sesuai protap medis yang seharusnya berjalan yang pada ilmu pembiayaan modern disebut pembiayaan berbasis aktivitas (Activity Based Costing). Activity Based Costing inilah pilar yang akan menjembatani pada suatu tools yang sifatnya ideal dan lebih advance yaitu sistem pembiayaan berbasis “Diagnosis Related Groups (DRG). PENUTUPAdanya Analisis Biaya Pelayanan Standart ini diharapkan bisa menjadi investasi bagi Lembaga Penjamin/Pembayar/Jamsostek maupun Rumahsakit dalam pengembangan sistem pembiayaan yang lebih baik di masa depan. Dengan adanya win-win solution antara berbagai pihak dan berbagai action-action yang terencana diharapkan biaya kesehatan bisa lebih terkendali, lebih adil, bermutu, dan memberikan perlindungan bagi masyarakat. Walaupun kecil, setiap proses harus dimulai dengan pengharapan yang lebih besar untuk perbaikan wajah pelayanan kesehatan di Indonesia dan diharapkan akan mendukung program SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional) maupun kebijakan-kebijakan terkait yang saat ini sedang dikembangkan oleh pemerintah.

---

[1]Palmer G.R., Aisbett C., Fetter R., Winchester L., Reid B. & Rigby E. (1991). Casemix costs and casemix accounting in seven major Sydney teaching hospitals. Centre for Hospital Management and Information System Research and School of Health Services Management, University of New South Wales.

[2] Candler I.R., Fetter R.B. & Newbold R.C. (1991). Cost accounting and budgeting. In : Gong Z..,(2004). Developing casemix classification for acute hospital inpatients in Chengdu. China.

[3] Phelan P.D., Tate R., Webster F. & Marshall R.P. (1998). DRG cost weights : getting it right. The Medical Journal Australia.

[4] Sulong S.B., (2005). Data requirement for casemix. Materi presentasi Casemix workshop in Hospital Universiti Kebangsaan Malaysia.

[5] Baker, Judith J. (1998). Activity-Based Costing and Activity-Based Management for Health Care. Aspen Publishers, Inc. Maryland

[6] Baker, Judith J. (1998). Activity-Based Costing and Activity-Based Management for Health Care. Aspen Publishers, Inc. Maryland

[7] Gong Z., (2004). Developing casemix classification for acute hospital inpatients in Chengdu, China.

[8] Aljunid S.M., (2005). Pengenalan sistem pembiayaan kesehatan dan rumah sakit. Materi presentasi pelatihan implementasi casemix di Indonesia, Bandung